下肢水肿

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阳和汤合五皮饮加减治疗下肢水肿两例 [复制链接]

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阳和汤出自《外科证治全生集》,由鹿角胶、熟地黄、肉桂、芥子、炮姜、麻黄、甘草组成,临床适用于寒痹、阴疽等属阳虚寒凝证者。五皮饮出自《华氏中藏经》,由生姜皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、桑白皮组成,主治一身悉肿、肢体沉重,小便不利等脾湿皮水证者,其药理作用主要是利水消肿。

典型病例

全膝关节置换术后下肢肿胀

案例2:患者,男,85岁。5个月前,因原发性双膝关节炎(左膝为甚)行左膝关节置换术,术后常规抗凝治疗,但左小腿行走痛甚。

查体:左侧大腿下1/3处至足背水肿,压之凹陷,但足背皮肤颜色正常,未出现红、肿之象,无发热感。患者面色?白,说话有气无力,偶有咳嗽、白痰,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟。左下肢静脉彩超提示深静脉血栓。

证属寒凝痰阻,血脉瘀滞,血瘀水停。

治法:温阳益血、散寒通滞、活血利水。

处方:熟地黄30g,鹿角胶(冲服)10g,麻黄5g,肉桂10g,芥子15g,甘草10g,赤芍20g,大腹皮10g,茯苓皮10g,陈皮10g。每日1剂,水煎服。

服药3剂后,左下肢水肿开始消退。为加强利水之功,守方改大腹皮为20g、茯苓皮20g,继服8剂后,水肿基本消除。

按:下肢深静脉血栓属中医学“股肿”等范畴。《诸病源候论》指出:“血之在身,随气而行,常无停积。其若置不治……变作肿。”下肢深静脉水肿,多因素体阳虚,营血亏损,或寒痰凝滞血脉,血液运行不畅,瘀血化水。本病的病理基础为虚、湿、瘀,其治法为温补健脾、活血利水。本案患者小腿水肿、压之凹陷,肤温不高,结合面色及说话有气无力,可知为阳气虚弱,无力温运;面色?白、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟等,乃典型阳虚寒凝夹脾虚。方中鹿角胶补肾助阳、填精补髓,使肾阳恢复蒸化和推动作用,肾阴阳协调,维持体内水液代谢平衡;熟地黄滋补肾阴,并有“通血脉”之能(《本草纲目》);麻黄辛开达卫、散寒通滞,血气通则水有出路;肉桂温化寒痰;又怪病多由痰作祟,芥子辛能入肺,温能发散,有豁痰理气、散结通络之功,《本经逢原》有“痰在胁下及皮里膜外,非此不能达也”,芥子既能祛除病理产物,也可通达经络;赤芍活血化瘀,使瘀血去则新血生,脉络通畅则水液输布正常。因下肢肿胀较甚,故合大腹皮、茯苓皮利水消肿;陈皮醒脾化湿、通调水道,使水从下而解;甘草解毒而调和诸药。患者服药后水肿开始消退,其后加大大腹皮等药用量。

下肢特发性水肿

患者,女,70岁,双下肢反复浮肿4月余。

查体:双下肢浮肿、呈凹陷性、局部脉络瘀紫,行走困难,精神较差,夏天仍穿长袖,全身困重,皮肤湿冷,口干不欲饮水,大便溏,尿频,眠可,舌淡胖、有齿痕,舌底脉络迂曲,苔白,脉沉滑。理化检查未见明显异常。

诊断为特发性水肿。辨证为阳虚寒凝、血瘀水停。

治法:温阳散寒、利水消肿。予以阳和汤合五皮饮加减:鹿角胶(冲服)20g、熟地黄20g,肉桂20g,干姜15g,麻黄10g,芥子15g,大腹皮10g,茯苓皮10g,陈皮10g。加水煮至mL,再煎至mL,早晚分服。

3剂后患者双下肢浮肿较前明显减轻,行走时痛减,舌淡胖,苔微白,脉沉。守方改熟地黄为30g、肉桂30g、茯苓皮20g、陈皮20g。继服3剂后,水肿大为改善。守方继服1周后,随访患者双下肢水肿消失,行走无不适。

特发性水肿现代医学病因至今不明,其临床症状多,且易于反复。从病理生理角度而言是水盐代谢紊乱,细胞外液在皮下异常增多。从中医而言,水肿是全身气化功能障碍的一种表现,病本在肾,肾阳不足,阳不化气,脾虚土不制水,致水液停聚,泛溢肌肤。本案患者年已古稀,肾气虚损,日久水液输布失常。其双下肢浮肿、尿频、下肢皮肤湿冷、舌淡胖有齿痕、舌底脉络迂曲、苔白、脉沉滑等,符合阳和汤阳虚寒凝、水不化气之象;另外,患者全身困重、大便溏为脾虚湿困之象。方中以鹿角胶、熟地黄为君药,滋补阳气,使阳气复,则生化无穷;肉桂、干姜专事温补,阳化气则推动全身津液合理输泄,不至泛溢肌肤;麻黄宣肺开腠理、通调水道;芥子消痰化浊,痰浊消则水液输布无碍;五皮饮中陈皮、大腹皮、茯苓皮健脾利水消肿。药后浮肿减轻,但舌淡胖、苔微白、脉沉,可见体内阳气仍未完全恢复,乃增大熟地黄、陈皮等,加强温补行气利水功效,气行则水利,水液代谢正常,排泄有处,故于补阳中加强利水功能。

阳和汤原为下肢阴疽而设,具有补而不滞、温而不燥特点,正如《外科证治全生集》自序言:“阳和一转,则阴分凝结之毒,自能化解。”其主治证属阳虚寒凝证候。

《增广太平惠民和剂局方》“风湿客搏,脾经受湿,致四肢肿满,绕脐胀闷……并皆治之。”阐述了五皮饮在皮水中的适用特点。

应用阳和汤合五皮饮化裁乃异病同治。临证需紧紧抓住阳虚寒凝证、脾虚皮水证,合理运用温补、利水之品。若血瘀明显者,可加丹参20g、皂角刺15g以通络散结消肿;老年患者往往阳虚明显,可重用鹿角胶30g或巴戟天20g、淫羊藿20g温补阳气;水肿严重者可加桂枝15g、泽泻15g以温阳利水;疼痛明显者,可加延胡索30g、川芎30g以行气止痛。

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