下肢水肿

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心血管来了一位贫血患者,吓出我一身冷汗 [复制链接]

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年10月10日心血管科值班

我坐在电脑前研究着BNP与NT-proBNP区别。

就在我浑浑噩噩之时,一位五六十岁的患者因为胸闷胸痛伴双下肢水肿,被推进了病房……

我急忙赶去查看,只见患者面色苍白,精神疲倦,呼吸稍有急促,家属说,患者前几个小时前因为胸痛被送进急诊,但由于贫血没有手术……

我马上对患者进行了必要的体格检查:患者双侧肺呼吸音减弱,可闻及湿性罗音,心率快,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部有按压痛,双下肢凹陷性水肿,右下肢为甚。

主管医生调出患者在急诊的检查结果:

HGB53g/L,白蛋白27.9g/L,肌酐μmol/L,B-型脑尿钠肽.7pg/mL(正常值0-pg/mL);心梗定量二项:超敏肌钙蛋白I0.ng/mL。

床边心电图提示:ST段轻度压低。

询问患者既往有无此类情况,患者女儿表示,近两年因为胸闷胸痛住了很多次院,但每次治疗完还是会发作。

我心想:看来是个慢性心衰急性加重,患者胸痛明显,冠心病的可能性大。

患者血色素这么低,急诊PCI风险太高;咨询CT室,CT室表示,患者胸痛,不排除恶性心律失常的可能,且伴有心衰,建议待患者病情稳定一些后再行冠脉CTA检查。

主管医生对患者进行了一般的急救处理后开始疑惑,患者血红蛋白、白蛋白为什么这么低,营养不良性的吗?

我找到患者女儿,询问阿姨平时饭量怎么样,以前有没有肝病那些,患者女儿一一否认。

但她却给了我一个重要信息:患者有痔疮,已经差不多5年了。这5年来,经常大便带血,而且近段时间患者大便带血间断发作,便后点滴而出……

听了这话,主管医生像找到原因一样松了口气。

可是,若为营养不良性贫血,该是小细胞低色素性,但该患者却是正细胞性,难道是急性失血性贫血吗?消化道出血?消化道肿瘤?

就在这时,患者贫血组合检查结果也出来了,铁蛋白.11ng/mL(正常值为12-15ng/mL)!

这时,所有的矛头都指向了贫血!对,不明原因的正细胞性贫血!

主管医生积极寻找贫血原因,并于10月14日对患者痔疮进行了针对性治疗。

此时患者CT结果也出来了:

胸部CT:纵膈及双侧腋窝多发肿大淋巴结。腹部CT+肺动脉CTA提示肺动脉高压,未见明确栓塞征象。肝脾肿大,肝脾多发稍低密度结节,肿瘤性病变与感染性病变鉴别。

患者有多发淋巴结肿大,肝脾肿大,肝脾多发稍低密度结节,难道真的是消化道肿瘤?

可是患者相关抗原包括AFP未见异常。咨询消化内镜室,想行胃肠镜检查,消化内镜室那边建议内科情况稳定后再考虑胃肠镜。

在治疗陷入瓶颈的时候,10月20号血红蛋白量80g/L,询问病人,患者10月16号后再无大便带血。

这让主管医生松了口气,这一试探性治疗很见效,看来患者贫血还真是大便出血所致。

众人都觉得很开心,患者贫血得以慢慢纠正,患者胸痛症状也有所好转,接下来就可以慢慢给患者补些蛋白,待贫血纠正后行冠脉造影检查评估血管情况,明确胸痛原因了。

但是世间总有那么多天不遂人愿的事,就在医生觉得患者病情在慢慢好转的时候,10月26日复查结果让人们大跌眼镜——血红蛋白量61g/L!仔细询问病人,自10月16日之后患者再无出血症状,食欲也较前好转。

这一下引起了主管医生的警惕!

患者肾功能不全、重度贫血、淋巴结肿大、白蛋白低,难道是血液系统的恶性肿瘤???

主管医生迅速急查:

尿本-周氏蛋白定性、血清免疫固定电泳无异常;

体液免疫六项+风湿三项:免疫球蛋白A6.14g/L、免疫球蛋白G31.7g/L、补体40.g/L、补体30.g/L、β2微球蛋白19.87mg/L;

血清蛋白电泳:白蛋白比例35.4%、α1区带球蛋白5.4%、α2区带球蛋白6.7%、γ区带球蛋白40.5%。

骨髓穿刺涂片检查提示:考虑继发性贫血骨髓象。

这时,虽然种种迹象都表明,该患者贫血原因不是单纯痔疮出血,但病因仍不明确,血液科医生建议转科治疗,但患者家属表示拒绝,想自动出院。

虽说血液系统恶性肿瘤诊断并未成立,但主管医生依然觉得,不能就这样让患者出院。

患者肾功能不全,胸痛,蛋白低,贫血,虽然尿本周蛋白阴性,但不能排除抑或是淋巴瘤。

患者拒绝再多的检查,但是多发性骨髓瘤最易侵犯颅骨及胸骨,患者胸痛不排除是胸骨受到累及,于是在出院前给患者拍了颅骨X线。图片如下:

图片由作者提供

影像学意见:头颅改变可符合颅骨多发性骨髓瘤改变,请结合临床。

至此,患者的淋巴结肿大,蛋白低、贫血等均有了答案!

这位心血管科的贫血病人,让我们有了很大的教训。

作为一名医者,不能放过任何一个细节,不能目光狭隘,医院分专科,但疾病是不分科室而生的。

要有很强的辨别能力,这个案例中,就是因为患者痔疮,导致贫血被忽视,巧的是,在无便血的情况下患者的贫血症状有明显的改善,这就有很强的误导性。

有思维、有见识、有知识,才能成为一名合格的医生!

责任编辑:joy

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