下肢水肿

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中医治疗糖尿病肾病DKD肾功衰竭V [复制链接]

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李某,男,50岁,年4月初诊。

主诉:血糖升高8年,慢性肾衰竭3个月。

现病史:患者10年前发现血糖升高。FBG10mmol/L左右,口服二甲双胍、格列吡嗪等,血糖控制不佳。年发现血压升高,最高达/mmHg;年发现间断性下肢水肿。辅助检查:24h尿蛋白定量3.01g。尿常规:尿蛋白+++,尿糖mg/dl。生化检查示:HbA1c7.5%,FBG7.63mmol/L,Scr.4umol/L,BUN18.92mmol/L。刻下症状:面色萎*,双下肢浮肿,视物模糊,腰酸乏力,纳眠可,大便干,2~3日一行,小便泡沫多,夜尿2~3次,舌暗红,苔腐腻,舌底脉络瘀滞,脉沉弦细数。

西医诊断:糖尿病肾脏疾病(DKD)V期。

中医诊断:脾瘅肾病。

中医辨证:肾虚络瘀伴水肿。

治法:补虚利水,通络泄浊。

处方:大**连泻心汤加减。生大*15g,炮附子(先煎2h)15g,*连、*芪、怀牛膝、地龙各30g,茯苓g,水蛭粉(分冲)3g,生姜(自备)5大片,28剂,水煎服,每日1剂。

二诊:患者服药28剂,双下肢水肿明显减轻,小便泡沫减少,大便略稀,每日2~3次,视物模糊,乏力,血压/90mmHg。血常规:血红蛋白g/L,红细胞3.6X/L。生化检查:HbA1c6.8%,GLU6.53mmol/L,Scrumol/L。BUN16.3mmol/L。舌淡红、苔*白相兼,脉略弦数,证属气虚血瘀水停,在上方基础上加茺蔚子30g,泽兰、泽泻、天麻、丹参各15g,生大*改为酒大*15g,*芪改为45g,28剂,水煎服,每日1剂。

三诊:患者服药28剂,双下肢水肿进一步减轻,血压控制在/80mmHg左右,视物模糊减轻,乏力好转,纳眠可,夜尿减少,每夜1次,大便成形,每日1~2次。24h尿蛋白定量2.23g。生化检查:HbA1c6.5%,GLU6.71mmol/L,Scrμmol/L,BUN15.0mmol/L。血常规:血红蛋白g/L,红细胞4.5X/L。尿常规:尿蛋白+,尿糖阴性。服药仅2个月,24h尿蛋白定量、Scr、BUN等指标已有明显改善,辨证同前,守方继服。

随访半年,虽然化验指标偶有反复,但总体趋势平稳下降。

分析:患者罹患糖尿病日久,体内痰、浊、湿、瘀等蓄积成*,蓄积体内,积而化火,损伤阴津,使体内存有热象,表现为大便干结、舌暗红、苔腐腻、舌底瘀。一诊,针对患者主要证候,将治疗热痞的大**连泻心汤化裁为治疗DKD的基础方,以清热、排*泻浊为主要靶向,且每诊都在其方基础上加减。大*或生用,或酒制,不仅取其排便通腑之力,更注重其泻浊排*之功,保证大便通畅,使体内*素肃清。现代药理学研究证明,生大*煎服后能延缓慢性肾衰竭的发展,单包生大*,视其大便次数而适量加减,防止泻下之力太过而耗伤正气;*连为苦寒之最,仝小林教授临床善用*连治疗多种病症,其中在治疗肥胖型2型糖尿病、代谢综合征中尤为多用,能清胃肠有形之邪热,*连在现代药理中具有降糖作用;生大*泻浊之力有余而清热不足,*连清除胃热之性较强而欠诱导下行之功,两者配伍,可谓互补有无,用之精当;炮附子助生大*泻浊排*,而生大*与水蛭粉同用取抵当汤之意,可活血通络,把治络的思想贯穿于DKD治疗全程;茯苓大剂量应用至g可充分利水、消除水肿,在临床但见“眼睑或下肢水肿”一症便是;怀牛膝引热下行,配伍地龙可清热、平肝息风。现代药理学研究表明,两者均有降血压作用。二诊,从患者的大便及舌脉可看出体内热邪与浊*清肃尚可,紧紧抓住患者主观症状及客观检测异常指标,治疗的靶点主要在于患者血压不稳与造血功能减退,以茺蔚子配伍泽兰、泽泻以活血利水。宣通内脏之湿与络脉不利之水。在三诊时,血压降为正常;*芪主要用以补气,可防精微漏泻增多,又气化生血,补其不足,配以“一味丹参,功同四物”,消除患者主症,使客观检测指标趋于正常。(REF.仝小林.糖尿病并发症中医诊疗学[M].北京:科学出版社,:69-70)

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